耳鳴仍然是目前最難治療的聽力疾病之一？未來可說不定！
時間：2019-08-19 11:24:03 點擊：4981
從耳鳴臨床診斷和治療角度，要求準確和有效似乎并非兩個自相矛盾的目標，因為治療任何疾病，首先必須有準確的診斷，才能達到有效的治療，二者必須有前后制約和承上啟下的關系。耳鳴治療史可追溯到公元前16世紀，迄今為止，缺乏系統可行的聽力學耳鳴診斷技術，因尚無公認的有效治療手段，窘況凸顯，反過來又制約了治療技術的發展。正如美國著名耳鳴專家泰勒在其《耳鳴臨床手冊》前言總結：“耳鳴仍然是目前最難治療的聽力疾病之一”。
不過，耳鳴診斷和技術正因為其難度，成為今年來研究的重點之一，盡管依然沒有重大突破，局部和階段性的進展給未來耳鳴的基礎研究和臨床治療，帶來新的希望。因此，本文基于耳鳴研究準確有效的新目標，試圖對近年來，在這個領域開發耳鳴測試治療硬件設備取得一些進展簡介。
一、耳鳴聽力學的診斷必須準確
耳鳴作為一種耳科疾病，必須經過嚴格的臨床診斷毫無爭議，問題是如何更準確地掌握耳鳴的臨床特征，一直是困擾耳科醫生和聽力學家的難題。雖然耳鳴測試已是臨床聽力學常規測試之一，由于使用設備和測試方法局限，缺乏耳鳴臨床數據的精確度和全面性，影響有效的治療和康復。目前大部分耳鳴聽力學測試通過標準聽力計完成，而后者的設計框架和應用范圍基本是30年前的技術，操作手工性，缺乏頻率精確度和適應耳鳴測試的靈活性，無法滿足耳鳴測試標準化需求。
早在1982年美國國家科學院《耳鳴：事實、理論和治療》的報告，認為“基于理論和實際的理由，獲得耳鳴特征是相當重要的，其種包括——頻率位置、復雜性的級別和幅度等，都應盡可能的準確”。2005年美國言語語言學會發表的《耳鳴聽力學處理臨床指導：評估和治療》，強調耳鳴測試除了純音外，還包括耳鳴頻率和響度匹配、可掩蔽性如最小掩蔽級和后效抑制等項檢查。最重要的行業和學術文件是2000年美國聽力學會頒布的《耳鳴患者診斷和康復聽力學指導方案》，要求耳鳴臨床電聲學特點進行客觀檢查，包括響度不適級、耳鳴音調和響度匹配以及最小掩蔽級等。同年，德國耳鼻咽喉頭頸外科學會也頒布了耳鳴診斷治療白皮書：《德國耳鳴診斷和治療指南》，其中要求要求對耳鳴音調和響度匹配、不適閾測試、最低掩蔽級測試和Feldmann曲線測試等。
從滿足上述臨床測試需求來看，加拿大一實驗室開發的聽力特®TinniTest®耳鳴綜合診斷治療儀是一創新代表。該項技術是和耳鳴習服治療的創始人Jastreboff教授共同研制，首次將各種測試方法通過數字處理，融為一體，集成耳鳴音調響度匹配、抑制抑制試驗、最小掩蔽級和可掩蔽性試驗（弗德曼掩蔽曲線）等多項測試手段，具有按單一頻率和強度調試的能力，并能自動分析各種掩蔽曲線，為診斷耳鳴提供了詳細準確的信息。從目前發表的多篇臨床效果評估結果看，基本能滿足耳鳴的臨床測試需求。不過如何擺脫患者個體對測試結果的影響是聽尼特技術必須解決的問題。
另一個類似的臨床測試技術:耳鳴測試系統(TES)，是由美國老戰士服務局聽力中心研制，目前仍在進行臨床測試，和聽尼特不同之處是TES是由患者自己控制的自動測試儀器。Deco是德國研發的耳鳴測試設備，基本是在聽力計的框架下實現的，雖然缺乏系統的耳鳴專項測試設置，但是高精度的頻率和強度能滿足耳鳴的臨床測試基本需求。
從上面的介紹，可以看到，充分利用現代數字技術高度發展，實現耳鳴測試需要的技術是當前向準確測試的方向的積極邁進。
二、有效的耳鳴治療
據不完全統計，目前至少有129種治療耳鳴的手段，從傳統的耳鳴掩蔽法到最近的激光治療法，應有盡有，但是，真正有效的技術仍然為數甚少，即使臨床效果評估證明有效的治療手段是否能全面推廣使用，重復其有效性，尚未定論。從耳鳴治療使用的信號看，目前的耳鳴治療技術可分成三類：一是基于各種聲學特征的聲音治療，包括常規的聲掩蔽治療法、低強度的聲音治療法（習服治療）、低頻聲治療法（Low pitched sound treatment）、超聲治療法（HiSonic）、白噪音治療法等，二是使用其它信號源作為治療手段，主要有低強度激光治療法（low level laser therapy）、經顱磁刺激治療（transcranial magnetic stimulation,rTMS）和微電流療法（microcurrent therapy）等，三是利用自然聲音來治療耳鳴，其中包括各種音樂等。
如果從傳遞或使用上述各種治療信號的技術來來看，我們注意到臨床硬件治療裝置的發展最為明顯，并且沿兩個趨勢向前推進：一是充分利用數字技術的高度發展，根據患者個體耳鳴特征，定制出聲治療方案。比如加拿大研制的eMasker個體耳鳴治療器，這是和聽尼特診斷儀配套的數字聲治療設備，在臨床上經測試證明有效的聲音信號，無論是合成信號，還是自然信號，能立即數字化地輸入到聲學治療器械之中去，患者能在家或其它環境，有效地使用這些信號，得到治療，最近的一個實驗結果顯示，這種治療的總有效率為97％。
另一個值得一提是相位轉移耳鳴療法（Phase Shift Tinnitus Reduction，PSTR）。和eMasker不同是相位轉移耳鳴療法根據患者的耳鳴音調和響度，通過耳機給患者發射出一系列頻率相同，但是相位按對數變化的聲音，試圖從不同的角度變化來抵消患者對耳鳴的感知。據報道，該項技術的治愈率達90％。
第二個趨勢是聽力學家開始將先進的電子硬件技術和治療耳鳴的臨床經驗結合起來，試圖研制出新的耳鳴治療手段，以求獲得有效的治療效果。比如澳大利亞推出的“耳鳴神經音樂療法”（Neromonics tinnitus treatment）便是一例，這個由澳大利亞Davis提出的基于個性化的數字音樂信號治療耳鳴方案，通過所謂的一個神經音療數字信號處理器(Neuromonics Processor)來實現。它能根據耳鳴患者臨床診斷結果，輸出不同音樂信號聲，并按不同治療階段分布進行。
這個技術的關鍵是將整個物理治療療程分為5個階段：全面檢測、驗配調試處理器、前條件反射訓練、積極治療和穩固治療等?；咀裱瓕鹘y的聲掩蔽法和耳鳴習服治療法合而為一的理論。一般講，患者必須每天使用兩個小時，整個療程歷時6個月。
在前條件反射訓練階段，患者主要通過使用根據個性制定的音樂聲來減輕耳鳴產生的煩躁，重要依靠掩蔽效果奏效，該階段為期2月。在積極治療階段，則使用強度降低了的間斷聲信號來幫助患者逐步適應自己的耳鳴，降低對耳鳴的敏感度（所謂耳鳴脫敏），達到習服治療效果，這個階段一般需要4個月。目前已經有2000名患者接受該治療方法，初步臨床效果達到65％以上。
上述各項技術簡介表明，尋找能被大多數耳鳴患者接受的有效治療方法仍然長路漫漫，不過科學技術的發展，創造了各種可能性，而局部成功的治療方案可能會為此開啟一條更快的通道。這正是聽力學家沒有放棄任何一個機會的希望和動力。