在臨床耳科或眩暈門診工作中，我們是否常常聽到病人抱怨說：
醫(yī)生，不是說得了耳石癥，復(fù)位后立馬就正常了，為什么我還是感覺暈乎乎的，不敢大動(dòng)？
為什么我的耳石癥反復(fù)復(fù)位多次，還是不見好，動(dòng)一動(dòng)還是很暈？
為什么耳石復(fù)完位后，好轉(zhuǎn)了，但過兩天又發(fā)作了，癥狀跟原來還是一樣的？
是的，我們知道耳石癥是臨床上最多見的一種耳源性眩暈疾病，臨床上主要采用手法或輔助機(jī)械復(fù)位的方法進(jìn)行治療，效果顯著。
目前，粗略估計(jì)80%左右的耳石癥患者（我們的研究數(shù)據(jù)將在后期進(jìn)一步呈現(xiàn)給大家）通過1-3次的復(fù)位治療后，可以完全消除癥狀，恢復(fù)正常生活。
但在臨床上，的確遇到一部分患者反復(fù)多次復(fù)位不見好，或者當(dāng)天復(fù)完位后眩暈和眼球震顫消失，患者自己嘗試體位變化后都不再暈了，但沒過兩天又再次發(fā)作，反反復(fù)復(fù)，給患者帶來極大的痛苦，影響其生活質(zhì)量（由于睡覺時(shí)翻個(gè)身就暈，不敢動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)對(duì)睡覺感到恐懼，精神壓力大。）
那么出現(xiàn)上述不典型耳石癥的表現(xiàn)，要問問：
我得的是耳石癥嗎？
我的耳石癥難道是難治性的嗎？
還是有別的問題，比如：
前庭性偏頭痛
中樞性位置性眩暈
持續(xù)性姿勢(shì)性知覺性頭暈我們就目前臨床上難治性耳石癥的概念，以及如何去鑒別這些存在某些共性的眩暈疾病，做一簡(jiǎn)要科普介紹。
Q:何為難治性BPPV？
A:所謂難治性耳石癥，目前臨床上尚無具體定論，關(guān)于它的病理生理發(fā)病機(jī)制，尚不十分清楚，認(rèn)為可能由于迷路缺血、迷路內(nèi)離子環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)或者可能源于一些神經(jīng)系統(tǒng)來源的病理生理發(fā)病機(jī)制等。
我們綜合國內(nèi)外近年來相關(guān)學(xué)者的文獻(xiàn)研究描述，總結(jié)了難治性耳石癥的大體定義，滿足以下幾方面要考慮難治性耳石癥的診斷：
１.反復(fù)于體位變化后（如平臥起床、左右翻身、抬頭低頭等）出現(xiàn)眩暈、嘔吐癥狀；天氣一冷就眩暈，問題也許出在耳朵里！
２.持續(xù)時(shí)間數(shù)十秒至幾分鐘不等，調(diào)整體位后眩暈癥狀逐步緩解或消失；
３.站立時(shí)常伴有漂浮、不穩(wěn)感；
４.行相關(guān)耳石癥體位試驗(yàn)，可出現(xiàn)耳石癥的眼震形式（典型或不典型）；
５.予復(fù)位治療后，上述癥狀有好轉(zhuǎn)，但過幾日又反復(fù)復(fù)發(fā)；或部分患者反復(fù)復(fù)位多次，仍不見效；
６.患者復(fù)位后存在持續(xù)的頭昏感、偶爾變動(dòng)頭位或稍轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)出現(xiàn)晃動(dòng)感；
７.該類患者在經(jīng)過“反復(fù)1年時(shí)間”的復(fù)位治療后，眩暈仍持續(xù)頻繁發(fā)作。
滿足上述這些表現(xiàn)基本可以考慮難治性耳石癥的可能。
當(dāng)然，在確診前我們還需要同其它存在類似癥狀的眩暈疾病進(jìn)行一定的鑒別。
其中最需要鑒別的是前庭性偏頭痛。
這個(gè)疾病是這兩年比較“時(shí)髦的”眩暈疾病，既往認(rèn)為耳石癥是最多見的一類眩暈疾病。但近兩年，隨著臨床研究的深入和疾病的認(rèn)識(shí)，該疾病被認(rèn)為是繼耳石癥之后臨床發(fā)病率最高的眩暈疾病，也就是說臨床上不是耳石癥的患者可能就是該病在作祟。
2018年前庭性偏頭痛專家診治共識(shí)里特別提到一點(diǎn)的是，前庭性偏頭痛的患者也可出現(xiàn)頭動(dòng)誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈、不穩(wěn)的癥狀。
與耳石癥有所不同的是，前庭性偏頭痛患者位置性眩暈單次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間一般稍長(zhǎng)，耳石癥的患者位置性眩暈的時(shí)間多數(shù)小于1分鐘。
此外前庭性偏頭痛的患者復(fù)位前后患者沒有感覺有好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。
另外一點(diǎn)更為關(guān)鍵的是，此類患者常常存在偏頭痛或頭痛的病史，眩暈發(fā)作出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后。
前庭性偏頭痛患者的一些主要臨床表現(xiàn)
第二個(gè)需要鑒別的疾病是：中樞性位置性眩暈
中樞性位置性眩暈是中樞的相關(guān)病變導(dǎo)致的一類眩暈疾病，比如四腦室背外側(cè)部、小腦背蚓部、小腦小結(jié)葉和舌葉的梗死或出血。
該類患者也會(huì)表現(xiàn)為類似耳石癥的表現(xiàn)，天旋地轉(zhuǎn)，頭不動(dòng)不暈，一動(dòng)就暈。
但是還是存在很多不同之處，比如該病：
1. 眩暈起病急驟突然，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常持續(xù)幾小時(shí)；
2. 體位檢查時(shí)只出現(xiàn)類似水平半規(guī)管耳石癥得眼震表現(xiàn)（向地性或背地性），持續(xù)時(shí)間幾分鐘，并且這種眼震的方向不會(huì)隨著體位的改變而出現(xiàn)方向的改變；
3. 復(fù)位沒有效果。
因此，對(duì)于此類似是而非的耳石癥患者來說，在經(jīng)過幾次復(fù)位后無效或反復(fù)發(fā)作，一定要進(jìn)行頭顱的增強(qiáng)磁共振檢查，以盡早明確可能的中樞問題，避免出現(xiàn)“因暈致危”的情況出現(xiàn)。
此外，動(dòng)一動(dòng)就暈還要考慮持續(xù)性姿勢(shì)性知覺性眩暈的問題，該病也會(huì)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭、轉(zhuǎn)身等姿勢(shì)變化后的眩暈、站立不穩(wěn)等表現(xiàn)，但該病的核心癥狀是：
1. 非旋轉(zhuǎn)性頭暈或搖晃不穩(wěn)感，持續(xù)3個(gè)月及以上，是一個(gè)慢性的疾病狀態(tài)，而不像耳石癥那樣急性發(fā)作，這個(gè)病其實(shí)是一種精神性眩暈疾病；
2. 上述癥狀大部分時(shí)間持續(xù)存在(每30天中至少15d)，大部分患者幾乎每日均有癥狀，癥狀嚴(yán)重程度可有波動(dòng)，而不像耳石癥那樣只是在體位改變（指身體重心的改變：包括從坐位到平臥位或從平臥位到坐位或平臥位左右翻身改變）；
3. 患者在下列情況會(huì)加重包括站立、頭或身體運(yùn)動(dòng)時(shí)，或暴露在復(fù)雜或運(yùn)動(dòng)密集的環(huán)境中如廣場(chǎng)、超市等，且頭暈癥狀在坐立后減輕、臥床后基本消失特點(diǎn)；
4. 有些患者行走時(shí)需要扶他人，才感覺穩(wěn)當(dāng)，有的走路時(shí)表現(xiàn)為"搖擺不穩(wěn)"。
總之，對(duì)于一些表現(xiàn)為難治性耳石癥的患者來說，應(yīng)該進(jìn)一步完善一些影像學(xué)和前庭功能檢查。
眼震電圖
變溫試驗(yàn)
cVEMP
vHIT
在綜合評(píng)估、排除其它眩暈疾病后，對(duì)于這些難治性耳石癥的患者，在經(jīng)過規(guī)范化的耳石復(fù)位治療或耳石康復(fù)鍛煉后，仍反復(fù)發(fā)作或癥狀明顯，可以考慮手術(shù)的方法解決其眩暈的問題。
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發(fā)布于2018年11月14日 星期三
上午8:12分